ご注文主 注文日 年 月 日
| 氏 名 | フリガナ |
| 住 所 | |
| 電 話 | ＦＡＸ |
| 携 帯 | |
| メ ー ル |
お届け先
| 氏 名 | フリガナ |
| 住 所 | |
| 電 話 | ＦＡＸ |
| 携 帯 |
お花の内容
| お届け日 | 年 月 日 曜日 |
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| 種 類 | 花束 ・アレンジメント ・スタンド花 ・その他 |
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| 用 途 | 誕生日 ・お祝 ・季節行事 ・開店祝 ・お見舞 ・法事 ・葬儀 ・その他 |
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| 金 額 | 円＋（消費税） |
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| メッセージ | カード ・名札 |
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| ご 要 望 | 色あい ・花材など |
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| お支払い方法 | 銀行振込 ・郵便振替 ・代金引換 ・ 店頭払い |
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